東京曳舟病院　薬剤課行き
服薬情報提供書（トレーシングレポート）

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【東京曳舟病院 情報提供先】
当院診療科

当院医師名

【提供元情報】
情報提供元薬局

薬局所在地

薬局TEL

薬局Mail

担当薬剤師氏名

【提供患者情報】
患者氏名

フリガナ

当院患者ID（分かれば）

患者生年月日

患者年齢

情報提供に対する患者の同意
同意を得た同意は得ていないが治療上有用だと思われるので報告

情報分類
処方内容服薬指導内容調剤上の留意点有害事象または副作用服薬アドヒアランスその他

所見

薬剤師としての提案事項